Informacje nieudostępnione
Informacje nieudostępnione w niniejszym biuletynie mogą być udostępnione na wniosek, którego wzór znajduje się poniżej
WZÓR WNIOSKU O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ..........................................................................................
Nr PESEL / REGON:..........................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................
Nr telefonu: .........................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
- dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
- kserokopia
- pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
- dyskietka 3,5
- CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
- Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..............................................................................................................................................
- Przesłanie informacji pocztą pod adres** ....................................................................................................................................................................................................................................................
- Odbiór osobiście przez wnioskodawcę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)
............................................... ..............................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Rozwiń Metryka
Podmiot udostępniający informację: | Samorządowe Kolegium Odwoławcze |
---|---|
Data utworzenia: | 2003-06-25 |
Data publikacji: | 2003-06-25 |
Osoba sporządzająca dokument: | Agnieszka Świstak |
Osoba wprowadzająca dokument: | Piotr Janicki |
Liczba odwiedzin: | 8081 |